Presentación y bienvenida



Este es un espacio libre y abierto en el que todo el mundo es bienvenido. Cualquiera es libre de entrar, ver y opinar. La única norma es el respeto.
¿La idea? Poner en común aquellos temas, dudas o inquietudes que puedan surgir en el día a día en relación con la Medicina, la traumatología, las implicaciones éticas y la calidad asistencial.
Cada opinión será responsabilidad de quién la emita, y aquellos comentarios que resulten ofensivos, serán eliminados.
Mi bienvenida más cordial.

En especial, me gustaría mucho recibir opiniones de pacientes, usuarios, familiares... Si las opiniones son sólo de los sanitarios, falta una perspectiva muy importante.

domingo, 22 de mayo de 2011

RECHAZO DE TRANSFUSIÓN (I)


En lo cotidiano de la práctica clínica, los profesionales proponen a los pacientes aquellas posibilidades terapéuticas más acordes a las buena prácticas, y éstos las aceptan sin problemas. Existe una confianza tácita en que la actuación del profesional se basa en la mejor ciencia y persigue el mayor bien para el paciente, y sus preferencias y valores no suelen estar muy distanciadas.

Lo mejor, aplicado a las poblaciones, basado en las evidencias que aportan los ensayos clínicos, es la base y el objetivo de las actuaciones en salud, y es lo que hace de la medicina una ciencia. Pero esa evidencia, lo mejor para la generalidad de una población, hay que aplicarlo en casos concretos, con pacientes individuales cuyas condiciones particulares (edad, estado de salud, lugar de residencia, situación familiar y social, creencias, profesión, escala de valores) los hacen diferentes a los demás pacientes. Saber acercarse a ese punto óptimo para cada paciente es lo que hace de la medicina un arte.

Así, se dan situaciones en las que “lo mejor” desde una perspectiva científico-técnica estricta, no coincide en absoluto con lo que un paciente considera “lo mejor” desde el punto de vista de su proyecto vital personal. Se abre entonces el escenario del rechazo de tratamiento, una situación en la que el paciente, por circunstancias personales, no acepta por completo lo que se le propone.

El rechazo a la transfusión de sangre y hemoderivados es un caso particular de rechazo al tratamiento propuesto por los profesionales con algunas singularidades que lo diferencian.

Estas situaciones, que sin duda plantean un conflicto, pueden convertirse en auténticas tragedias cuando los implicados no somos capaces de afrontar la incertidumbre e incomodidad que nos producen, o cuando, sencillamente, no nos interesa salir de la calma de lo cotidiano y preferimos que sea otro quien lo resuelva. Entonces nos lanzamos de cabeza a la calle de en medio, y el conflicto se resuelve en cuestión de minutos con un alta voluntaria, una llamada al juzgado de guardia, o ambas.

Curiosamente, cuando esto sucede, la decisión final está tan alejada de lo que paciente y profesional consideran “lo mejor”, que a poco que lo meditemos un momento, resulta fácil concluir que debe haber alguna solución que respete un poco más ambas ideas de “lo mejor”.

La intención es analizar estos conflictos y los argumentos que los sustentan, deliberar sobre ellos y sugerir vías intermedias, más prudentes y de más calidad que el simple alta voluntaria.

RECHAZO DE TRANSFUSIÓN (II)


CUESTIONES DE PRINCIPIO
Libertad de creencias
Más allá de que nuestra Constitución recoja el derecho a la libertad de creencias en el artículo 16, una sociedad plural en el siglo XXI debe tener incorporado de hecho este principio. No se trata pues, de acordar que en teoría cada cual tenga derecho a tener las creencias que quiera sobre su vida, su salud, o sobre lo que es mejor para él; la cuestión es si, en la práctica (incluida la práctica clínica), estamos realmente comprometidos con este derecho y estamos en realidad dispuestos a respetarlo y protegerlo. Y no porque estemos de acuerdo con los planteamientos o los valores de cada paciente que atendemos, sino porque de hecho asumimos que tiene derecho a tenerlos, tanto si coinciden con los propios como si no.

Protección de la Salud y de la Vida.
Nuestra obligación profesional no termina con encontrar la mejor actuación según las mejores evidencias científicas disponibles. Al paciente hay que darle la información necesaria y suficiente para que pueda decidir si está de acuerdo o no con lo que se le propone; para que pueda plantear las dudas sobre el procedimiento; para que conozca las alternativas posibles, y para que, en definitiva, pueda tomar una decisión informada y dar o no su permiso a lo que se le ha planteado o elegir otra opción.

No podemos olvidar que, aún cuando esa actuación sea la mejor desde nuestra perspectiva de profesionales sanitarios, la salud que tratamos de proteger no es la nuestra, sino la de otra persona, y que es esa persona quien tiene la última palabra en las decisiones que atañen exclusivamente a su salud y su vida.

Así pues, como profesionales de la salud, tenemos dos obligaciones éticas: por un lado, proporcionar a cualquier paciente una asistencia sanitaria con calidad científico-técnica óptima; por otro lado, respetar las decisiones autónomas que cualquier paciente capaz e informado adopte en relación a su salud o su vida. En realidad, ambas obligaciones se pueden incluir en una más amplia: la obligación de proporcionar una asistencia sanitaria de calidad. Tan impensable nos resulta hablar de asistencia de calidad si se emplean medios y técnicas obsoletas o no validadas, como si se actúa sin el consentimiento de un paciente, o peor aún, en contra de sus decisiones.

Las dos obligaciones no se excluyen entre si, es decir, el respeto a la autonomía de las decisiones de los pacientes no nos exime de la obligación de proporcionarles la mejor calidad técnica y científica posible, ni tampoco a la inversa. Por tanto, el recurso inmediato a la negativa a tratar a un paciente sin una valoración meditada de la situación concreta y de las diferentes opciones disponibles, no parece ser a priori una decisión que pretenda respetar en lo posible las dos obligaciones. Esto no quiere decir que en algunos casos, después de una deliberación serena, no quede más solución que el alta y la derivación a otro centro, o incluso la decisión de que tal procedimiento no deba ser llevado a cabo, al no existir probabilidades razonables de conseguir algún beneficio. Parece evidente, sin embargo, que en otras muchas situaciones se pueden encontrar soluciones intermedias que permitan realizar una intervención que, aún no siendo la mejor en teoría desde el punto de vista científico-técnico basado en la evidencia, si resulte ser óptima, en la práctica, para un paciente concreto cuyo proyecto vital, coherente y razonado, le lleva a rechazar determinadas actuaciones sanitarias.

Justicia: Criterios de eficiencia, distribución de recursos escasos.
Cuando la evidencia reconoce una mayor eficiencia de la transfusión frente a técnicas alternativas (EPO, antifibrinolíticos, transportadores artificiales de oxígeno), un argumento que se esgrime con frecuencia es el siguiente: “si alguien por libre decisión, rechaza el tratamiento más efectivo y menos costoso, su derecho a utilizar otras terapias con peor relación coste-efectividad a cuenta de la sanidad pública, debería ser cuestionable”. Este argumento se apoya en la responsabilidad que cada persona debe asumir ante una decisión libre y que abarca también a las consecuencias que dicha elección pueda acarrearle.

Ahora bien, si somos coherentes con esta idea, deberíamos invocar el mismo argumento para aquellos que por libre decisión llevan una vida poco saludable o con mayor riesgo de accidentes (tabaquismo, consumo de drogas, alimentación rica en colesterol, vida sedentaria, deportes de riesgo, etc.). Y yendo  al extremo, quien decide libremente conducir bajo los efectos del alcohol, debería, en caso de sufrir un accidente, asumir las consecuencias de su libre decisión, y por tanto, hacerse cargo del gasto sanitario que se derive de la atención de sus lesiones.

RECHAZO DE TRANSFUSIÓN (III)


La mayoría de los conflictos en torno al rechazo a la transfusión en Traumatología presentan una particularidad: la transfusión no forma parte necesariamente del procedimiento o la actuación que se propone al paciente, sino que se trata de una opción terapéutica frente a una posible complicación.

Sea cual sea el procedimiento, nadie nos asegura que no vaya a ser necesario el uso de hemoderivados. Incluso en la intervención más simple puede ocurrir alguna complicación que lo haga recomendable o incluso imprescindible. Ante esa incertidumbre, la postura de muchos profesionales es evitar el riesgo por pequeño que este sea, para evitar llegar a esa hipotética situación, y así, el resultado final suele ser nuevamente el alta voluntaria. El argumento que subyace es el siguiente: si yo inicio una actuación que puede conducir a la necesidad de transfundir y el paciente no lo acepta, puede suceder que una actuación pensada para mejorar su salud termine con un desenlace fatal, y eso me resulta moralmente inaceptable.

Este argumento, que parece correcto a priori, resulta sin embargo incoherente con la práctica cotidiana. Los profesionales sanitarios vivimos continuamente con la incertidumbre de cual será el resultado de nuestra actuación. De hecho, cualquier formulario de consentimiento informado de la intervención más simple, incluye entre sus riesgos la remota posibilidad de que ocurran una serie de complicaciones que puedan poner en peligro la vida. Con esta posibilidad presente, se realizan a diario miles de intervenciones sin que esa cuota de incertidumbre nos resulte a los profesionales sanitarios algo moralmente inaceptable.

Además, si revisamos los formularios de consentimiento informado, nos encontramos con riesgos de lesiones que sin necesitar una transfusión, puedan poner en peligro la viabilidad de un miembro y desembocar en una situación en que para salvar la vida sea necesario amputar. Siguiendo con este argumento, sería necesario investigar cuál va a ser la decisión de cada paciente ante esa eventualidad. ¿Qué sucedería si un paciente manifiesta con antelación que no está dispuesto a dar su permiso para la amputación de una pierna en caso de gangrena gaseosa? ¿Debería negársele la cirugía artroscópica o una artroplastia por ese motivo?

ANÁLISIS
El conflicto moral que se plantea en estas situaciones es complejo. Muchos valores y principios colisionan, sin que a veces sea posible respetar unos sin lesionar a otros.

Autonomía: Se debe respetar la decisión y elección que toda persona capaz toma libremente en lo referente a su salud y su vida. Esto implica que la persona que decide cuenta con la información necesaria y suficiente que le permita una valoración prudente de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión (beneficios esperables, perjuicios esperables y riesgos).

Beneficencia: la actuación de los profesionales debe promover el bien, y prevenir y evitar el daño. Tanto desde el punto de vista legal como desde el punto de vista ético, no podemos considerar que una actuación es beneficente si es contraria a la decisión libre de un paciente o no cuenta con su consentimiento.

No-maleficencia: obligación ética de no infligir un daño o un mal, ya sea este daño físico o moral.

Justicia: obligación ética de tratar por igual a los problemas de igual relevancia y de hacer un uso eficiente de unos recursos escasos.

La beneficencia puede ser entendida en dos sentidos muy distintos. La beneficencia clásica o paternalista sólo tiene en cuenta el bien desde el punto de vista del profesional. El enfermo es un ser débil e incapaz que no puede tomar decisiones ni siquiera con respecto a su salud, de modo que no hay lugar para el conflicto: el paciente hace lo que el médico diga, eso es todo.

La beneficencia moderna es autonomista. Ahora el paciente no es un ser desvalido e incapaz, sino que es una persona capaz, con todos sus derechos intactos. Esto da un cambio radical al concepto de lo mejor. Desde la autonomía, el médico propone lo mejor junto con otras opciones técnicamente menos mejores y el paciente resuelve sus dudas hasta llegar a una decisión libre e informada de qué es lo mejor para él. La beneficencia moderna es autonomista porque no se puede entender la beneficencia sin respeto a la autonomía. Más aún, si en la actuación del profesional sanitario no existe el respeto a la autonomía y se realiza un procedimiento contra la voluntad de un paciente capaz, dicha actuación es maleficente.

El respeto a la autonomía no es ilimitado y la obligación del profesional no incluye la realización de procedimientos que no tengan posibilidad de conseguir algún bien o de los que sólo se puedan derivar daños sin beneficio ponderable. Las actuaciones contraindicadas o incluso no indicadas en un caso concreto, no deben ser realizadas invocando la obligación de respetar la autonomía del paciente.

CONCLUSIÓN
Cada procedimiento implica un riesgo diferente de sangrado y anemia. La posibilidad de necesitar una transfusión es muy variable entre una artroplastia de rodilla, una osteotomía o una meniscectomía artroscópica, por poner sólo algunos ejemplos. Por tanto, cada caso necesita una valoración individualizada del riesgo, y en la decisión final probablemente se deban tener en cuenta factores propios del paciente (comorbilidad, edad), del tipo de intervención, de los profesionales implicados en el proceso y del centro sanitario (dotación de especialidades tipo cirugía vascular o radiología intervencionista, posibilidad de terapias alternativas, posibilidad de reintervención inmediata en caso de sangrado).

domingo, 13 de marzo de 2011

WWW.QUEDA_ALGUIEN_DECENTE?.COM

Hace unas semanas, en un hospital se llevaron a cabo unas oposiciones para cubrir una serie de puestos. Según me han dicho, se había contratado a una empresa externa para encargarse de toda la preparación del examen (así sería todo más transparente, más confiable). Según me han dicho, esa empresa ha cobrado una pasta más que respetable por ello (supongo que ese es el precio de “parecer” honrado). Según me han dicho, las preguntas del examen las habían puesto los-las supervisores-as de enfermería (… y entonces, ¿para qué habían contratado a la empresa externa?).

Poco después del examen, se descubrió que algunos de los encargados de poner preguntas las habían filtrado a algunos de los que se presentaban a la prueba, y claro, se lió el pastel. Denuncias, indignación, carreras, ceses fulminantes. En fin, lo de siempre. Así parecemos más decentes.

Luego vamos tomando posiciones. Aquellos que no fueron agraciados con las filtraciones, muestran tímidamente su indignación y dicen que esto es una vergüenza, aunque muchos de ellos no lo dicen muy alto, no sea que en el siguiente giro de la ruleta el examen lo ponga un amiguete. Los agraciados no saben-no contestan. Los no afectados se limitan a menear la cabeza y, en voz bajita, insisten en que a estos los han cogido, por tontos, pero que no han sido los únicos que han filtrado preguntas. Otros dicen que se van a cargar a dos inocentes y piden dimisiones a diestro y siniestro: la dirección de enfermería, la dirección del centro. Hay quien se atreve incluso a pedir dimisiones en la Consejería de Salud.
Claro. A lo mejor si un día en consulta yo meto la mano en el bolso de una paciente y se me pegan unos euros, tendrá que dimitir mi jefe.

El problema es que estos asuntos son como las cucarachas: si pillas a una, lo normal es que haya diez o doce más. Y como esa es la opinión más extendida, como damos por hecho que en esta sociedad nuestra, esto es lo habitual, a los inculpados en el juicio popular de lo único que se les acusa es de “haber sido tontos”. Tontos por haber filtrado de tal manera que los han cogido, no tontos por haber filtrado.



Vale, esto es lo que hay. Este es nuestro mundo. Esta es la sociedad que estamos creando.
Si alguien defrauda en los impuestos o evade capital, o si mete la mano en la caja, o si busca informes falsos para conseguir una subvención o una pensión o el colegio que le gusta para sus hijos, no pasa nada. Al fin y al cabo, todos queremos ahorrar y esa es una vía como cualquier otra. Pero si te cogen, la sentencia social es “eres tonto”.

Y si alguien dice que declaró a hacienda algo que hacienda no sabía y pagó más impuestos por ello, ¿cuál es la sentencia social? Pues sí, por espeluznante que parezca, la sentencia social es la misma: “eres tonto”.

Cuando pillan a alguien, por cada mil sentencias “eres tonto” puede que se oiga una que diga “eres un chorizo”, y entonces se empiezan a escuchar los atenuantes: “todo el mundo lo hace”, “Los responsables lo saben y no hacen nada para evitarlo”, “los gobernantes son los primeros que tendrían que dar ejemplo”. Vanos intentos todos ellos de diluir la responsabilidad propia buscando instancias más elevadas a las que echar la culpa de lo que entre todos vamos creando.

Estamos condenados a ser libres y por tanto, a elegir. Somos libres de elegir una opción y eso implica no elegir todas las demás. Podemos informarnos bien antes de una elección, o podemos elegir lanzando una moneda al aire; podemos meditar nuestras elecciones, o dejar que otro decida por mi. Pero incluso en este caso, siempre somos libres de retirar a ese otro la capacidad de decidir por nosotros. En cualquier caso, esa libertad que desde la adolescencia hemos reivindicado no es gratis. El precio es la responsabilidad.

Somos responsables (queramos o no) de las consecuencias de nuestras elecciones. No digo “los únicos responsables”, sólo digo “responsables”. Por supuesto, también intervienen otras personas, las circunstancias, el azar, pero hay una cuota de responsabilidad que nos pertenece, que es sólo nuestra. La responsabilidad por las consecuencias que derivan de nuestras elecciones muchas veces es compartida con otros, pero la responsabilidad de mi elección es asunto que sólo me atañe a mi. De aquí deriva otra consecuencia, por lo general incómoda, y es el hecho de que somos jueces de nuestros propios actos.
Para ser reconocidos como adultos por el resto de adultos de nuestra sociedad, la condición es dar un bocado a la manzana: comer del fruto del árbol del bien y del mal (¿os suena?). Ese es uno de los precios que pagamos al abandonar el jardín del edén que es nuestra infancia. Dejamos de ser criaturas inocentes y nos convertimos en adultos responsables. Aquí no hay vuelta atrás y lo que elijamos a partir de entonces, es cosa nuestra. Ya no es papá o mamá quien nos dice donde está el bien y donde está el mal. Ahora nos toca decidir a nosotros.

Pero… esto no me gusta. ¡Yo era más feliz cuando niño!
Si, claro. Ser feliz cuando niño no dependía de mi, era la felicidad de la inocencia, del no ser responsable. Unos hemos tenido infancias más felices que otros, pero la mayoría guardamos algún lugar de felicidad total entre los recuerdos de nuestra más tierna infancia.

Como adultos, la felicidad puede ser aún más plena, pero hay que alcanzarla, y ese trabajo de tener que decidir qué es lo bueno, qué es lo malo, y una vez decidido, ser consecuentes y andar con esa elección a cuestas, ya no nos gusta tanto. Bueno, aquí volvemos al principio, estamos condenados a ser libres.
Ante este hecho que se nos impone, podemos tomar tres caminos: primero, volver a la niñez, es decir, encontrar un guía o un líder y seguirlo ciegamente, como miembro de un rebaño de seres con la identidad recortada,  sin cuestionar jamás sus elecciones; segundo, tomar las riendas, decidir por nosotros mismos escuchando a otros pero pasando sus elecciones por el tamiz de nuestra propia escala de valores (para eso hay que tener escala de valores, claro); o tercero, tomar el camino de en medio, es decir, volver a la niñez, pero que no se note; hacer como que somos seres autónomos, pero sin salirnos ni una coma de lo que dicta el líder o el grupo. Esto dependerá de la ética de cada cual.

En mi opinión, los auténticos decentes están en el segundo grupo, pero no todos los de ese grupo, tienen por qué ser decentes. Los del primer grupo lo serán por casualidad, si han elegido a un líder que lo sea, pero entonces el auténtico decente será el líder, no quienes lo siguen. Y en cuanto a los del tercer grupo, supongo que entre tanta hipocresía es difícil que queda mucho hueco para la decencia.

En resumen, y de aquí la pregunta del inicio: ¿Queda alguien decente?...

domingo, 27 de febrero de 2011

TODO LO QUE SE PUEDE ¿SE DEBE?

La decisión de Anne 


Una película que plantea el asunto de los "niños medicamento". Unos padres conciben una segunda hija, compatible con su hermana mayor para tratar su leucemia. Sin embargo, al cumplir once años, la hermana medicamento decide no quiere donar un riñón a su hermana enferma y decide demandar a sus padres para conseguir la "emancipación médica"...

La pregunta del título surge sola. Hemos alcanzado una velocidad tal en los avances científicos, que casi cada semana nos encontramos con una posibilidad nueva a nuestro alcance. Cuando todavía no hemos tenido tiempo de digerir las implicaciones éticas de una técnica, aparece otra que va un poco más allá. Clonación, terapia genética, diagnóstico prenatal, intervenciones intraútero, píldora postcoital, fecundación in vitro, embriones congelados, células madre.

¿Qué puede ocurrir en pocos años si comenzamos a utilizar esas técnicas antes de evaluar las consecuencias y las puertas que se abren? Y lo que me resulta todavía más inquietante: ¿Hay manera de evaluar realmente las posibles consecuencias, o desde nuestro momento actual resultan inimaginables?

El progreso sin control nos puede estar llevando a "pendientes resbaladizas" muy pronunciadas y que en el momento presente aún no sabemos dónde pueden terminar. Como ocurre en la película, a veces creemos estar buscando la mejor solución a un problema y sin darnos cuenta, no sólo no solucionamos, sino que creamos problemas aún mayores.

Aunque el hilo central de la película sea la cuestión de si la pequeña puede decidir por si misma, alrededor de esa historia se tocan muchas cuestiones relativas a las distintas maneras de afrontar la muerte, los duelos, y de fondo, el cuestionamiento de la pequeña "¿para qué he nacido?", el amor a su hermana y la esperanza.

Creo que la película da para iniciar muchas tertulias sobre muchos temas complejos, y creo que puede ser muy útil el análisis desde los diferentes puntos de vista éticos: libertarismo, comunitarismo, principialismo, utilitarismo, etc. Prometo hacer alguna entrada con algunos apuntes de ese análisis cuando tenga más tiempo.


 Trailer de la película

domingo, 20 de febrero de 2011

LEY DEL ABORTO


Hoy toca un pequeño repaso a la ley del aborto.

Empecemos por el nombre: interrupción voluntaria del embarazo. Un eufemismo. Así no suena tan mal (a lo mejor yo he dejado de ser diabético y me he convertido en un disminuido pancreático; lo cierto es que sigo sin fabricar insulina). En realidad, el nuevo nombre dice ya bastante acerca del espíritu de la norma: aborto ha adquirido con el paso de los años la connotación de que se aborta una vida (humana o no, pero vida); interrupción voluntaria del embarazo, sin embargo, no tiene en cuenta la vida de forma directa, solo el embarazo. No se interrumpe una vida sino un embarazo. Quizá esto lo haga más aceptable.

A mi juicio, el principal problema de esta ley y de la información con la que los legisladores la acompañan, es que está contribuyendo a anestesiar aún más a una sociedad que está ya éticamente muy anestesiada. Esas afirmaciones de que hasta la semana 14 el útero está ocupado por vida no humana no tienen fundamento. ¿Puede alguien explicarme qué es lo que ocurre entre la semana 14 y la 15 para que lo no humano pase a ser humano?
El problema de afirmar esto sin más, es que se está hurtando a la sociedad de un debate ético muy importante para nuestro desarrollo y maduración como ciudadanía. Con esta base no hay nada que plantearse, no hay deberes para con algo que no es humano.
¿La semana 14 desde qué suceso? ¿Desde la última regla? ¿desde la fecundación? ¿desde la implantación? Según cuál elijamos como punto de inicio, la semana 14 puede ser 14 +/- 3.

Desde que se une el óvulo y el espermatozoide, comienza a desarrollarse una vida diferente. Esa vida aún no está determinada. Puede que termine siendo rubia, morena, alta, obesa, tímida o desenvuelta. Incluso puede que se divida en dos vidas diferentes y terminen siendo gemelitas, pero parece un hecho cierto que esa vida ya se ha iniciado, y que es independiente de los progenitores (no independiente en cuanto a capacidad de subsistencia, pero si en cuanto a delimitación.
¿Es igual la dignidad que debemos dar a esa vida que la que damos a un bebé de dos meses, o a un adulto de cuarenta años? Aquí es donde esta el verdadero debate; el que cada cual tendrá que ver como resuelve. Pero este debate necesita argumentos serios y una base científica, no afirmaciones gratuitas e interesadas.

En mi opinión (como opinión, es lo que hoy, con los conocimientos que tengo, opino, y probablemente dentro de un tiempo se haya modificado). Cuando pretendemos anestesiarnos éticamente con  respecto al aborto, invocamos argumentos que resultan incoherentes con nosotros mismos. Me explico. Si una pareja quiere tener descendencia, lo buscan, no pueden, van a una Fecundación in Vitro y comienza un  embarazo. Se sienten felices. Están esperando un hijo desde que se enteran (no desde la semana 14). Si en la semana 13, se produce un aborto espontáneo, lo que se siente es la pérdida de un hijo, no de algo no humano. Nadie utiliza palabras de consuelo que incluyan “bueno, todavía no era humano”. De un modo quizás intuitivo, sabemos que de esa gestación recién iniciada puede salir un ser humano o nada, y que cuando lo que sale es nada, se ha perdido un ser humano. Aún no lo hemos visto, no lo conocemos, no lo hemos tocado, pero para nosotros es tan “nuestra hija” en la semana 12, en la 23 o en la 34, y si bien el sentimiento de pérdida (de fracaso, también) puede ser mayor al final del embarazo, eso no cambia para nada la calidad "no otra cosa que humana" del embrión ni del feto.

Enfrentar el aborto con serenidad no es fácil. Es un asunto muy complejo. Es un tema ético, que afecta a la ética de cada cual y a la ética de nuestra sociedad. En el aborto, hay un conflicto ético entre dos valores y uno de ellos es siempre la vida del no nacido. Un no nacido al que quizás aún no podamos dar la misma dignidad de una persona ya nacida, pero al que tampoco podemos despojar de dignidad como a una pertenencia (mi coche, mi camisa, mi casa). Un no nacido que es además el valor más vulnerable en esta historia, y que por tanto, debe ser objeto de protección especial (especialmente en una sociedad que se enorgullece de proteger a quienes se hallan en situación de vulnerabilidad).

Llegados a este punto, siempre aparece alguien diciendo: “¿Y si tu hija de 16 años se queda preñada, qué le dices, que lo tenga?” Pues no lo sé. No tengo hijas, pero si le ocurriera a mi sobrina, lo que si sé que no haría es decirle que estuviese tranquila porque lo que lleva dentro no es un ser humano ni tiene dignidad alguna hasta la semana 14. Y además, ese me parece uno de los casos en los que la decisión pueda terminar siendo el aborto. Pero me da la impresión de que detrás de esos supuestos de niñas de 16 años, quiere colar por la misma puerta la adulta de 32 a la que en ese momento no le viene bien la llegada de una criatura porque va a iniciar una gira (y eso, en principio, no es un conflicto de valores, eso es un conflicto de intereses).


Cuando la sociedad se anestesia, el resultado final viene a ser: "Todo lo que no está prohibido, se puede. No hay problema." Partiendo de ese supuesto, el aborto se puede convertir en un método anticonceptivo al uso, más barato que los anticonceptivos orales. Una combinación de píldora del día después con aborto si ésta falla. La duda que me surge es la siguiente: Debe tener la misma consideración y estar igual de permitido el aborto en una menor, por un embarazo accidental, que el uso repetido de píldora postcoital combinado con varios abortos en la misma menor. No está prohibido, de acuerdo, pero ¿es recomendable? 

Por si alguien aún tiene dudas, no estoy en contra del aborto. Cuando el conflicto de valores se plantea entre la vida del no nacido y la vida de la madre, o la calidad de vida del no nacido, o cuando hay graves malformaciones, violaciones, menores, creo que es imposible respetar ambos valores y que hay que tomar una decisión prudente que puede ser perfectamente decidir por el aborto.
Pero si la decisión se toma desde la anestesia ética, ¿qué va a suceder cuando la anestesia termine? Tendremos que convertirnos en una sociedad adicta a esa anestesia para que el dolor ético no nos alcance nunca. Y haciendo eso ¿cómo crecemos? ¿cómo crecemos como individuos? ¿cómo maduramos como sociedad? ¿cómo vamos a conseguir llegar a ser personas autónomas?

El aborto puede ser la solución éticamente más prudente ante un conflicto de valores, o puede ser la solución éticamente más irresponsable ante un conflicto de intereses.

martes, 15 de febrero de 2011

INFORMACIÓN PARA DECIDIR

Hoy he leído en el blog de Miguel Angel Palacios (el enlace está a la derecha) acerca de los costes de la anestesia. Tiene mucha miga lo que escribe, pero lo que más me llamó la atención fue la forma de referirse al consentimiento informado.
En completo acuerdo con él, el consentimiento no es la firma en un documento, sino que es todo lo que ocurre antes de ese momento y que faculta al paciente para tomar la decisión de aceptar o rechazar lo que se le propone.
Suena bien eso de "consentimiento informado", sin embargo, ese nombre esconde en mi opinión una peligrosa perversión. Yo te informo para que tú consientas (por supuesto, para que tú aceptes lo que yo te propongo). ¿Y las alternativas?

Los formularios de información que acompañan a los consentimientos, suelen llevar por título algo como: "Formulario de consentimiento para prótesis total de cadera", es decir, toda la información que se considera necesaria y suficiente para que alguien decida si se pone la prótesis o se queda como está. Las alternativas se mencionan, como mucho, de pasada.

En el fondo, tiene su lógica. Si yo como especialista estoy seguro de que lo mejor para tu artrosis de cadera es ponerte una prótesis, pondré sobre la mesa esa opción. Otras opciones menos útiles, recogidas en las alternativas, probablemente ni se comenten, entre otras cosas porque yo (el especialista en eso) tengo muy claro que no son la mejor opción.

En esta situación sigue estando centrada en los especialistas, porque, ¿cuántos de nuestros pacientes (excepto los que buscan en internet) saben que existen otras alternativas, quizá menos eficaces, pero posibles para su patología?

Me temo que no tantos.

¿Consentimiento informado?........ No. Mejor "Información para decidir".

Por ejemplo: "Documento de información para decidir acerca de la artrosis de rodilla", con una explicación acerca de las diferentes opciones que tenemos en el arsenal terapéutico. Por supuesto, de ese formulario los especialistas tendremos que  delimitar en cada caso aquellas opciones que puedan ser ofertadas, lo que dependerá de que no estén contraindicadas y de que estén indicadas (estudios que avalen alguna utilidad en esa situación). Se podría plantear también, si hablamos de un sistema sanitario público o de una aseguradora, que estén en la cartera de servicio. En mi opinión, creo que deberían ofertarse en cualquier caso, y que sea el paciente quién decida si quiere acudir a otro sitio.

Como en una espiral, vuelvo a donde empecé. Como dice Miguel Ángel en su blog, todo eso es lo que debe ocurrir en una consulta y en las sucesivas consultas con un paciente, para que el momento de la firma no sea más que el punto y final de un proceso de "información para decidir" que se ha ido desarrollando en cada visita.

Muchos dirán que para esto aún falta mucho, y estoy de acuerdo. Hace falta que los pacientes quieran, que los especialistas queramos y que la administración quiera. Y cuando digo querer, me refiero a querer, no me refiero a decir que quiero, quedar bien, y seguir como siempre. ¿Es difícil? No lo dudo, pero de nosotros depende.

Más difícil es amanecer en una playa de El Ejido y encontrar tres centímetros de nieve...


miércoles, 9 de febrero de 2011

HONORARIOS MÉDICOS

En la antigüedad, la medicina era una de las tres profesiones. Ser médico (no cirujano ni barbero, médico) era ser miembro de una casta especial: los únicos conocedores de los secretos que podían devolver la salud a un cuerpo enfermo. El médico estaba algo por encima del resto de los mortales, y en el juramento hipocrático, no juraba ante los hombres, sino ante los dioses. El médico no rendía cuentas ante el resto de los mortales, sino ante los dioses y sus propios compañeros de profesión. El médico era el que sabía qué era lo mejor, y el paciente callaba y obedecía.

Otros oficios, a cambio de su trabajo, recibían un salario; el médico no. No había precio para la salud y la vida. Por eso el médico recibía sus honorarios, en reconocimiento al "honor" de haber sido tratado.

Los tiempos han cambiado mucho. Trabajamos en grandes sistemas sanitarios hacia dónde peregrinan los pacientes, en busca de una mejora en su salud. Incluso ahora, hasta a los cirujanos se nos llama médicos. Los usuarios (ya no pacientes) se permiten discutir nuestras opiniones e indicaciones, se informan en google y hasta piden segundas opiniones. Y por supuesto, ahora tenemos un sueldo.

La ciencia y la técnica han avanzado mucho, pero el lado humano de nuestra profesión ha quedado enterrado entre pruebas complementarias, objetivos que cumplir y recursos que optimizar. Ahora somos capaces de curar los cuerpos mucho más que antes, pero las almas se pierden en esa maleza de números, y por eso hemos perdido los honorarios.

Seguimos siendo personas tratando a personas, tratando con personas. Más allá de la ciencia y la técnica, los usuarios siguen siendo personas con necesidades de atención, de respeto, de cariño, de compasión. Podemos ser médicos-máquina y cumplir a la perfección las especificaciones científico-técnicas. Nos pagan por eso y nos lo exigen.

Pero la parte humana es más difícil de exigir. ¿Cómo se exige un trato amable o acogedor? ¿En qué "lex artis" está recogido? No, la humanidad no se cobra en el salario; se cobra en especie. El honor del trato humano entre personas, del reconocimiento, la dignidad, el agradecimiento y el respeto que pueden surgir entre alguien que necesita ayuda y alguien que está capacitado y dispuesto a darla.

Los usuarios saben que ellos pagan. Que nuestro sueldo, al fin y al cabo, sale del bolsillo de todos. Pero lo que paga nuestro sueldo es la ciencia, la humanidad se sigue pagando con los honorarios. Que cada cual decida si le es suficiente con el sueldo o quiere también los honorarios.

lunes, 24 de enero de 2011

VICTIMAS INOCENTES

Pasando planta, un niño de 15 años ¿niño, adolescente? con fractura abierta de tibia, ingresado la tarde anterior. El único paciente nuevo del día. Los demás, todos conocidos. Una mañana más...
Pero entonces, llega la sorpresa. Sus padres están separados. Mamá está con él, una mujer con aspecto de haber trabajado mucho, cuidadosa, cariñosa, muy preocupada por la lesión de su hijo, por como pueda evolucionar, por lo que queda por hacer, por la anestesia.

Le explico en qué va a consistir el tratamiento, los días de antibióticos previos, la intervención, los días posteriores, el alta, las precauciones en casa. Hablamos de las distintas posibilidades, de lo que hemos considerado que es la mejor decisión. Hablamos de los riesgos y los beneficios, y hablamos de un papel que deben firmar para autorizar todo eso. Es entonces cuando le pregunto por el padre, para ver que relación tienen y buscar el modo de informarlo a él también.

La madre no quiere ni oír hablar de eso. En sus palabras se escucha rabia y rencor, y por debajo de eso, mucha tristeza, mucha incomprensión. El accidente del niño ha sido por su culpa, por la bicicleta que él le regaló, y ese hombre no pinta nada en todo esto.

Mientras charlamos, no puedo evitar mirar al chaval. Su cara ha cambiado. Desde que hemos empezado a hablar de su padre parece haberse ausentado de la habitación. No sé como interpretarlo.

Salgo de la habitación para imprimir el formulario de información y las hojas de firmas, y cuando regreso, la madre ha salido un momento. Aprovecho para hablar con él, sin saber bien como tocar el tema. Al final, el muchacho me lo aclara todo: está deseando que su padre venga a verlo, pero como sabe que su madre aún sufre con eso, no quiere decírselo. Por distintos motivos, prefiere evitar tocar esos temas con ninguno de los dos. Así de simple.

Sabe Dios qué habrá sucedido en esa pareja para que la relación se haya ido al traste, pero entre esos dos adultos que no se entienden hay un chico que sufre y que ni siquiera tiene donde desahogarse. Un chaval de quince años, que en algunos aspectos parece casi más adulto que sus padres.

Dos días después, tras varias conversaciones con la madre, accede a que el padre pase algún rato al día por el hospital. Por supuesto, ella no estará en ese momento, faltaría más. Me pide que yo esté en la habitación en todo momento mientras el papá lo visita, pero le explico que ni siquiera ella tiene ningún motivo para pensar que le quiera hacer daño al chico, y que igual que ella está a solas con su hijo, él también debe disfrutar de un rato de intimidad.

Durante los días que duró el ingreso, el padre vino a verlo varias veces. Un hombre de campo, con manos grandes y cara de preocupación. Cuando lo acompañé hasta la habitación por primera vez, hubo entre los dos un silencioso saludo. El niño se incorporó un poco en la cama y ambos se abrazaron sin hablar. Las lágrimas rodaban por las mejillas del muchacho, mientras el padre, de espaldas a mi, le pasaba una mano por el pelo. La sonrisa que me dedicó aquel joven por encima del hombro de su padre, fue el mejor de los regalos.

miércoles, 19 de enero de 2011

ESTUDIOS SOBRE HEPATITIS EN WILLOWBROOK



Institución para niños con retraso mental. Staten Island. NY.
Abre en 1947. Capacidad 3000 niños. En 1955 tenía 5000.
“Las condiciones de saturación en los edificios dificultaban, cuando no hacían imposible, el cuidado, el tratamiento, la supervisión y la educación de los niños.
Cuando estaban levantados en las habitaciones de día, se hacinaban, se ensuciaban, se pegaban unos con otros, se masturbaban y destrozaban su ropa.
Por la noche, en muchos dormitorios, las camas tenían que ponerse juntas..., de tal manera que era virtualmente necesario subirse a las camas para alcanzar a los niños”.
Dr. Jack Hammond

“… propusieron exponer a un pequeño número de niños nuevos a las cepas del virus de
 la hepatitis de Willowbrook, bien ingiriendo una suspensión de virus preparada a partir 
de las heces de los niños enfermos o bien inoculándoles por vía intramuscular el suero
 infeccioso”

Argumentos:

(1) La mayoría de los niños nuevos contraerían la hepatitis (en estudios llevados a cabo durante los setenta sobre muestras de suero congeladas se detectó que más del 90% de los niños tenían marcadores de infección pasada de
hepatitis A y B); 

2) Se sabía que la hepatitis era especialmente leve en niños; de hecho, la mayoría de las infecciones eran inaparentes o benignas y ninguna había sido mortal ; 

3) La infección artificialmente inducida produciría una inmunidad a la cepa endémica del virus de la hepatitis; 

4) Los niños fueron ingresados en una unidad especialmente equipada, y con personal especialmente preparado, donde estaban aislados de la exposición a otras enfermedades endémicas que ocurrían en la institución, como la shigellosis, las enfermedades respiratorias y las infecciones parasitarias; y 

5) Sólo los niños cuyos padres dieron el consentimiento fueron incluidos; los niños cuya custodia estaba a cargo del Estado y los niños huérfanos nunca fueron incluidos.”


“Estoy tan convencido hoy como estaba hace 30 años que nuestros estudios fueron éticos y justificables”
Dr. Saul Krugman   1986



Esta es otra perla de la investigación médica. Muchos conocimientos sobre la hepatitis se derivaron de los estudios de este grupo de investigadores. Sin embargo, la forma en la que se obtuvo este conocimiento deja muchas dudas sobre la ética de la investigación.







¿VIEJA O JOVEN?

¿VIEJA O JOVEN?
La realidad es la que es. Todo es cuestión de perspectiva.