La mayoría de los conflictos en torno al rechazo a la transfusión en Traumatología presentan una particularidad: la transfusión no forma parte necesariamente del procedimiento o la actuación que se propone al paciente, sino que se trata de una opción terapéutica frente a una posible complicación.
Sea cual sea el procedimiento, nadie nos asegura que no vaya a ser necesario el uso de hemoderivados. Incluso en la intervención más simple puede ocurrir alguna complicación que lo haga recomendable o incluso imprescindible. Ante esa incertidumbre, la postura de muchos profesionales es evitar el riesgo por pequeño que este sea, para evitar llegar a esa hipotética situación, y así, el resultado final suele ser nuevamente el alta voluntaria. El argumento que subyace es el siguiente: si yo inicio una actuación que puede conducir a la necesidad de transfundir y el paciente no lo acepta, puede suceder que una actuación pensada para mejorar su salud termine con un desenlace fatal, y eso me resulta moralmente inaceptable.
Este argumento, que parece correcto a priori, resulta sin embargo incoherente con la práctica cotidiana. Los profesionales sanitarios vivimos continuamente con la incertidumbre de cual será el resultado de nuestra actuación. De hecho, cualquier formulario de consentimiento informado de la intervención más simple, incluye entre sus riesgos la remota posibilidad de que ocurran una serie de complicaciones que puedan poner en peligro la vida. Con esta posibilidad presente, se realizan a diario miles de intervenciones sin que esa cuota de incertidumbre nos resulte a los profesionales sanitarios algo moralmente inaceptable.
Además, si revisamos los formularios de consentimiento informado, nos encontramos con riesgos de lesiones que sin necesitar una transfusión, puedan poner en peligro la viabilidad de un miembro y desembocar en una situación en que para salvar la vida sea necesario amputar. Siguiendo con este argumento, sería necesario investigar cuál va a ser la decisión de cada paciente ante esa eventualidad. ¿Qué sucedería si un paciente manifiesta con antelación que no está dispuesto a dar su permiso para la amputación de una pierna en caso de gangrena gaseosa? ¿Debería negársele la cirugía artroscópica o una artroplastia por ese motivo?
El conflicto moral que se plantea en estas situaciones es complejo. Muchos valores y principios colisionan, sin que a veces sea posible respetar unos sin lesionar a otros.
Autonomía: Se debe respetar la decisión y elección que toda persona capaz toma libremente en lo referente a su salud y su vida. Esto implica que la persona que decide cuenta con la información necesaria y suficiente que le permita una valoración prudente de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión (beneficios esperables, perjuicios esperables y riesgos).
Beneficencia: la actuación de los profesionales debe promover el bien, y prevenir y evitar el daño. Tanto desde el punto de vista legal como desde el punto de vista ético, no podemos considerar que una actuación es beneficente si es contraria a la decisión libre de un paciente o no cuenta con su consentimiento.
No-maleficencia: obligación ética de no infligir un daño o un mal, ya sea este daño físico o moral.
Justicia: obligación ética de tratar por igual a los problemas de igual relevancia y de hacer un uso eficiente de unos recursos escasos.
La beneficencia puede ser entendida en dos sentidos muy distintos. La beneficencia clásica o paternalista sólo tiene en cuenta el bien desde el punto de vista del profesional. El enfermo es un ser débil e incapaz que no puede tomar decisiones ni siquiera con respecto a su salud, de modo que no hay lugar para el conflicto: el paciente hace lo que el médico diga, eso es todo.
La beneficencia moderna es autonomista. Ahora el paciente no es un ser desvalido e incapaz, sino que es una persona capaz, con todos sus derechos intactos. Esto da un cambio radical al concepto de lo mejor. Desde la autonomía, el médico propone lo mejor junto con otras opciones técnicamente menos mejores y el paciente resuelve sus dudas hasta llegar a una decisión libre e informada de qué es lo mejor para él. La beneficencia moderna es autonomista porque no se puede entender la beneficencia sin respeto a la autonomía. Más aún, si en la actuación del profesional sanitario no existe el respeto a la autonomía y se realiza un procedimiento contra la voluntad de un paciente capaz, dicha actuación es maleficente.
El respeto a la autonomía no es ilimitado y la obligación del profesional no incluye la realización de procedimientos que no tengan posibilidad de conseguir algún bien o de los que sólo se puedan derivar daños sin beneficio ponderable. Las actuaciones contraindicadas o incluso no indicadas en un caso concreto, no deben ser realizadas invocando la obligación de respetar la autonomía del paciente.
CONCLUSIÓN
Cada procedimiento implica un riesgo diferente de sangrado y anemia. La posibilidad de necesitar una transfusión es muy variable entre una artroplastia de rodilla, una osteotomía o una meniscectomía artroscópica, por poner sólo algunos ejemplos. Por tanto, cada caso necesita una valoración individualizada del riesgo, y en la decisión final probablemente se deban tener en cuenta factores propios del paciente (comorbilidad, edad), del tipo de intervención, de los profesionales implicados en el proceso y del centro sanitario (dotación de especialidades tipo cirugía vascular o radiología intervencionista, posibilidad de terapias alternativas, posibilidad de reintervención inmediata en caso de sangrado).
Hola voy a estrenarme por primera vez en un blog y no se me ocurre otra cosa que hacerlo en este y sobre un tema tan especial.
ResponderEliminarRealmente ignoro si los antibioticos es un tratamiento equiparable a la sangre o viceversa.
Todos sabemos que si tenemos una infeccion al tomarnos un antibiotico nos cura y nos salva la vida si ademas esta la compromete.Tambien si nos estamos desangrando al recibir una transfusion esta nos salva.
Supongamos una linea de pensamiento seguida por una serie de personas en lo que en esecia defienden todo lo natural y rechazan por ende los antibioticos.
Imaginemos que una de estas personas sufre una infeccion grave e ingresa en el hospital con bajo nivel de cociencia y se inicia tratamiento con antibioticos. Tras la primera dosis mejora y tras conocer lo que le ocurre y el tratamiento que se le está poniendo, su reacción inmediata es el rechazo tajante a la continuidad del mismo .
¿Se pueden equiparar la sangre y los antibioticos, son dos temas totalmente distintos y por qué?. Un saludo
En principio, si un paciente "en su sano juicio", después de conocer los pros y los contras de esa decisión, decide rechazar un tratamiento, estamos obligados a respetar su decisión. En ese sentido no veo grandes diferencias entre la sangre y los antibióticos. Un paciente que ingresa con una anemia con hemoglobina de 4 y rechaza la transfusión, es equiparable a un paciente que ingresa con una neumonía y rechaza el antibiótico.
ResponderEliminarLa diferencia de matiz está en aquellos casos en que la transfusión o el antibiótico forman parte de una terapia más amplia. Si un paciente tiene una fractura de cadera, se le indica una prótesis y da su consentimiento para el procedimiento, está aceptándolo. El conflicto aparece cuando ese paciente, que acepta el procedimiento principal y quiere que se le realice para poder volver a caminar, rechaza las actuaciones secundarias, ya sea la profilaxis antibiótica, ya sea la posibilidad de transfusión. En estos casos es en los que surgen dudas entre nosotros acerca de si estamos actuando bien, incluso teniendo claro y por escrito que el paciente asume los riesgos de infección o de anemia.
No sé si con esto te aclaro mi visión del problema, si no es así, dímelo.
Y muchas gracias por el comentario.
Cuando no se trata de una situación emergente, puede pasar o no. Si ocurren, ya sea la anemia o la infección ambas pueden ser ahora las protagonistas y comprometer la vida.Cuando eso pase estamos ante la misma situacion primigenia donde la sangre y antibioticos se consideran medicamentos.Me pregunto, realmente el facultativo esta obligado a no dar el antibiotico a un paciente en su sano juicio.
ResponderEliminarSi esto es así, a parte de lo frustado e impotente por no ejercer como medico y como le afecte a su conciencia no esta por encima la vida.En este caso no es un encarnizamiento terapeutico, ni una retirada de medios porque el desenlace es inevitable.
¿ Por que se debe tratar al suicida? En el fondo no es lo mismo?
He intentado expresar una idea básica pero basicos son mis conocimientos eticos por eso espero que me des tu opinion - Un saludo
No, claro, por eso se llama rechazo de tratamiento. En principio sí estamos obligados a respetar la voluntad de un paciente capaz. Hay excepciones como el riesgo para la salud pública por ejemplo, o una situación de emergencia vital en la que realmente no haya tiempo para informarse, pero este no sería el caso. Si no existiera esa obligación moral, no tendría ningún sentido el derecho a expresar las voluntades vitales anticipadas y dejarlas escritas para que se pueda conocer mi opinión y mi decisión si algún día no estoy capacitado para expresarla.
ResponderEliminarEn cuanto a tratar un suicida, también depende.
La cuestión está en determinar la situación de capacidad o incapacidad de un paciente, pero sin prejuicios. Muchas veces tendemos a pensar que si un paciente está de acuerdo con lo que le proponemos, es capaz, y que si rechaza el tratamiento, es que no está capacitado para tomar esa decisión.
¿Un rechazo de tratamiento es siempre un suicidio? Yo creo que no. Si el objetivo del paciente no es buscar la muerte, sino mantenerse fiel a la escala de valores que el ha escogido, aún cuando esa fidelidad le pueda llevar a morir, no es el mismo caso que el que tiene por objetivo poner fin a su vida.
Estoy de acuerdo contigo en que los límites entre estas situaciones a veces son muy poco claros. Un paciente tetrapléjico conectado a un respirador, pide que lo desconecten. Otro paciente tetrapléjico y sin respirador, pide que alguien le coloque una almohada sobre la nariz y la boca (Película One million dollar baby). Los dos van a morir y lo saben. Yo no tengo claro que el primer caso sea un rechazo de tratamiento y el segundo sea eutanasia, aunque reconozco que muchos que saben más que yo sí lo ven así, y otros que saben más que yo, no ven clara la diferencia.
Te agradezco tus comentarios. Me hacen reflexionar, y esa es mi intención, porque en estos asuntos, no creo que nadie tenga respuestas simples para todo.
Hola, me parecen interesantes estas reflexiones, maxime cuando se mezclan derechos y deberes. Capacidad para decidir o incapacidad para hacerlo.
ResponderEliminarEs evidente que si no se tiene capacidad para decidir y ante la urgencia, es el medico quien decide y no hay problema, ya que el medico esta obligado a salvar vidas por su condicion de medico y juridicamente tambien.
Es parte del derecho natural, la eutanasia, el suicidio asistido y muchas otras situaciones en las que se intenta respetar la decision y voluntad del ser humano.
La vida es el bien mas preciado e intrasferible y cualquiera puede en un momento dado quitarse la vida, y a nadie se le culpa de ello, siempre que haya sido una decision tomada con libertad y de forma unilateral.
En medicina la actuacion del medico esta condicionada a la voluntad del paciente, siempre que tenga plena capacidad para obrar. Es dificil para un medico en determinadas situaciones dejar de actuar como medico y respetar lo que a veces puede parecer una locura transitoria. Dificil tambien es entender decisiones de seres humanos que son contrarias a cualquier actuacion medica, pero la vida es algo tan personal, es un patrimonio unico, intrasferible que solo el paciente puede decidir sobre si mismo.
La vida no la entendemos todos los seres humanos de la misma manera.